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CRRT治疗多脏器功能障碍综合征的护理

来源:中华医学研究杂志 时间:2018-07-31
      连续性肾脏替代治疗已被广泛地应用于急性肾功能衰竭和多脏器功能障碍综合征的治疗。CRRT疗法可连续、缓慢、平稳地清除体内多余的水分和溶质,血流动力学稳定,溶质清除率高,可持续供给充分的营养支持,为ARF尤其是MODS患者的救治提供了一种新的有效的方法[1]。临床上通常采用连续性静脉-静脉血液滤过或连续性静脉—静脉血液透析等方法。现将我院采用CVVH或CVVHD疗法救治24例MODS合并ARF患者的护理体会告如下。

1、资料与方法

◆一般资料
     
      2000年7月~2004年9月在我院ICU住院的MODS患者并接受CRRT治疗者共24例,其中男17例,女7例;年龄28~86岁,平均岁。根据病情需要分别采用CVVH或CVVHD治疗,每次时间持续8~72h,共行83例次。原发病:严重挤压伤6例,重症胰腺炎5例,尿毒症急性肾衰3例,慢支、重症肺部感染3例,HELLP综合征伴产后大出血2例,急性毒鼠强中毒1例,多发性骨髓瘤1例,肝脓肿、中毒性休克1例,肝硬化、上消化道出血1例,脑干出血1例。患者均表现为少尿或无尿,血尿素氮BUNmmol/L,SCrμmol/L。

◆材料

      应用德国贝朗公司生产的DilpactCRRT机,采用CVVH或CVVHD疗法。该机具输液泵、超滤泵、血泵于一体,具有自动液体平衡系统、自动预冲功能,操作相对简单。并有完善的警系统,保证治疗的安全性。选用Gambro公司生产品的FH6AN69血滤器,面积0.6m2,或聚酰胺膜透析器,面积1.4m2。

◆方法

      在短时间内建立血管通路,本组中行股静脉插管20例,颈内静脉插管4例。血流量控制在100~150ml/min,超滤率控制在100~500ml/h。CVVH者全部采用后稀释法,置换液流量一般1800~2000ml/h;CVVHD者透析液流量30~50ml/min。置换液或透析液基础配方采用南京军区总医院处方,即每组0.9%NS3000ml+5%GS1000ml+25%MgSO43.2ml+10%KCl10ml+10%氯化钙10ml,因我院缺氯化钙制剂,改用10%葡萄糖酸钙30ml装入输入液袋中与5%NaHCO3250ml同一通道同步输入,但B液不加入A液,以免钙离子沉淀。或根据患者电解质、酸碱平衡情况适当调整置换液或透析液成分。抗凝:肝素常用量首剂0.4~0.6mg/kg,追加2~5mg/h,使试管凝血时间维持在30~40min;有出血倾向者减少肝素用量或选用低分子肝素,首剂0.2~0.4ml,每4~6h追加0.4ml;如有活动性出血者,透析前管路及透析器用肝素盐水100mg/500ml浸泡30min,用生理盐水冲尽,再行无肝素透析,必要时每20~30min用生理盐水100~150ml冲洗滤器。

2、结果

      通过对24例患者83例次的CVVH或CVVHD治疗,经临床监测和实验室检查,在CRRT期间患者生命体征稳定,血BUN、SCr、血钾的清除率较满足。所有患者均能较好地维持水平衡,有效纠正急性肺水肿、左心衰竭,脱水量均可达到预期目标,满足临床补液,包括全胃肠外营养的需要。

3、讨论
     
      CRRT是连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质,能不断地调节液体平衡,可以清除更多的液体量,等渗地超滤有利于血浆再充盈,使细胞外液渗透压稳定,能较好地维持血流动力学的稳定性,避免了危重患者在治疗中溶质及水分的迅速变化导致血浆渗透压骤然下降而出现失衡综合征,加重脑水肿。CRRT能有效地清除代谢废物,采用的CVVH可大大地增加中分子、大分子溶质的清除,对β2-微球蛋白的清除及对炎症介质因子也有吸附作用[2]。CRRT时可以持续提供充分的营养支持,不必限制液体入量,可达到正氮平衡。CRRT对危重患者能使总体水、电解质及酸碱平衡状态控制在正常的生理范围内。

      观察与护理CRRT是抢救危重病人的一种行之有效的血液净化法,临床应用日趋广泛,而严密的床边观察、细心护理是治疗得以顺利开展的重要因素。

◆严格观察病情和生命体征

      严密观察患者的血压、心率、心律、呼吸、意识状态等,定时监测中心静脉压

◆建立和保护血管通路

      严格无菌操作,尽力正确无误进行深静脉穿刺,妥善固定双腔导管及血路管,随时观察穿刺部位有无渗血、出血现象。治疗过程中严防血路管扭曲、脱落,保持双腔导管及血路管的通畅、密闭,保证血流量的充足。充足的血流量,才能有效防止透析器、血路管凝血。
 
◆严密观察滤器前、后压力,体外循环有无凝血、全身有无凝血倾向

      及时给予肝素抗凝,必要时定时、定量用生理盐水从泵前输入,冲洗滤器。疑有凝血现象(如滤器的中空纤维出现暗红色条纹)或跨膜压升高或静脉压升高,要及时更换滤器、管路。

◆ 治疗参数监测

      密切观察血泵运转情况以及置换液、透析液的进出量。根据病情变化,制订相应的CRRT计划。根据血压的变化,设定置换及超滤量。如高血容量者一般可先用较大超滤量,以后酌情减慢超滤速度,以防脱水过快引起血压下降。
 
◆正确采集血标本

      及时检查监测电解质、血气、肾功能,以便对比、了解病情改善情况。

      【参考文献】

      [1]王志刚.血液净化学.第2版.北京:北京科学技术出版社,2003,9:310-343。

      [2]季大玺.连续性肾脏替代治疗技术的现状.肾脏病与透析肾移杂志,2000,9(2):75-79。
 
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